
| AUTORIZACIÓN PARA DOMICILIACIÓN DE PAGOS |
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ALTA ( )
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CAMBIO ( )
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IMPULSORA Y OPERADORA DE CLUBES, S.A. DE CV
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N° . DE MEMBRESÍA: |
| NOMBRE COMPLETO DEL TITULAR DE LA MEMBRESÍA: |
| NOMBRE COMPLETO DEL TITULAR DE LA CUENTA BANCARIA A REALIZAR EL CARGO: |
| BANCO AL CUAL SE REALIZARÁN LOS CARGOS | N° DE CUENTA DONDE SE REALIZARAN LOS CARGOS/CLABE |
| CONCEPTO DEL CARGO: CUOTA DE MANTENIMIENTO | CORREO ELECTRONICO |
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Autorizo a Banco Internacional , S.A. Institución de Banca Múltiple Grupo Financiero Bital, S. A. de C. V. (Bital) para que realice por mi cuenta los pagos por los conceptos que en este documento se detallan, con cargo a la cuenta bancaria identificada por el número de cuenta indicada al rubro, a efecto de lo anterior y con el fin de que IMPULSORA Y OPERADORA DE CLUBES, S.A. de C.V. este en posibilidad de solicitar los cargos mencionados, autorizo expresamente a Bital a proporcionar a IMPULSORA Y OPERADORA DE CLUBES, S.A. de C.V. La información aquí contenida. Convengo en que Bital queda liberado de toda responsabilidad si IMPULSORA Y OPERADORA DE CLUBES, S.A. de C.V. ejercitará acciones contra mí, derivadas de la ley o el contrato que tengamos celebrado y que Bital no estará obligado a efectuar ninguna reclamación, ni a interponer recursos de ninguna especie contra multas, sanciones o cobros indebidos, todo lo cual, en el caso de ser necesario, será ejecutado por mí. Bital tampoco será responsable si IMPULSORA Y OPERADORA DE CLUBES, S.A. de C.V. No entregara oportunamente los comprobantes de servicios, o si los pagos se realizarán extemporáneamente por razones ajenas a Bital, el cual tendrá absoluta libertad de cancelarme este servicio si en mi cuenta no existieran fondos suficientes para cubrir uno o más de los pagos que le requiera IMPULSORA Y OPERADORA DE CLUBES, S. A. de C. V. , o bien, la cuenta estuviera bloqueada por algún motivo |
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FECHA: |
FIRMA DEL TITULAR DE LA MEMBRESIA |
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FIRMA DEL TITULAR DE LA CUENTA A REALIZAR EL CARGO
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